AKGÜNDÜZ AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ LİMİTED ŞİRKETİ-KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU
Başvuru Tarihi: ........... / ........... / ...............
Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”
Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)
A. Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri:Adı Soyadı: .................................................................... İmza:………………………………………………..….
Doğum Tarihi:……….../ .......... / ............ T.C. Kimlik No : ....................................................... Telefon Numarası: ............................................................................................................................................
E-posta Adresi: .................................................................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................................................
B. Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibi:Adı Soyadı : ..................................................................................................................................................... Doğum Tarihi:……….../ .......... / ............ T.C. Kimlik No : ....................................................... Telefon Numarası : ...........................................................................................................................................
E-posta Adresi: .................................................................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................................................
Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketinden sağlık hizmeti alanlar dolduracaktır
☐ Ayakta Tedavi Oldum ☐ Yatarak Tedavi Oldum ☐ Ameliyat Oldum ☐ Diğer: ………………………………………….. Hizmet Alınan Sağlık Birimleri:
.……………………………………..…………………..……...…………….…....................................................................
......................................................................................................................................................................................
Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketinde çalışanlar dolduracaktır.
☐ Mevcut Çalışanıyım
☐ Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar : .........................................
☐ Diğer: .........................................................................
D.Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
.……………………………………..…………………..……...…………….…....................................................................
......................................................................................................................................................................................
.……………………………………..…………………..……...…………….…....................................................................
......................................................................................................................................................................................
.……………………………………..…………………..……...…………….…....................................................................
......................................................................................................................................................................................
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten talep edilmesi durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)
Bu formu doldurarak, İmzalı bir örneğini Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Merkez Mah. Turgut Sayın Cad. No:18 D:2 Gölcük/Kocaeli adresine bizzat teslim edebilir, noter kanalıyla gönderebilirsiniz.
Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketi ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketi tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketi, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketi sorumluluk kabul etmemektedir.
Akgündüz Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketi tarafından doldurulacaktır.Tarih: ............ / ........... / ...............
Teslim Alanın Adı Soyadı: ................................................................. İmza: .............................................................